Nejčastější příčiny pozdní diagnostiky

Mezi nejčastější příčiny pozdní diagnostiky mnohočetného myelomu patří:

• Nemocný s vertebrogenním algickým syndromem je několik měsíců léčen fyzioterapeuty bez vstupního RTG vyšetření páteře. RTG snímek stojí cca 200,- korun, pozdní diagnóza s nutností ortopedické podpůrné léčby desítky tisíc korun, další desítky tisíc korun stojí sociální dávky vyplývající z pracovní neschopnosti.
• Anémie je přičítána stáří a bagatelizována. Nejčastější chybnou reakcí na anémii v ČR je podání železa, aniž by byl prokázán jeho nedostatek nízkou hodnotou feritinu a Fe a zjištěna příčina jeho nedostatku.
• Renální insuficience je přičítána např. diabetické nefropatii bez vyšetření imunofixačního ELFO v séru a moči (Bence-Jones bílkoviny).
• Nemocný s jasnými známkami mnohočetného myelomu není odeslán včas k hematologovi, je léčen neadekvátně, či dokonce neléčen vůbec s argumentem infaustní prognózy myelomu bez konzultace hematologa.

Diagnóza mnohočetného myelomu se opírá o tři základní kriteria – zvýšené množství plazmatických buněk v kostní dřeni, či histologický průkaz myelomu, nález osteolytických lézí a monoklonálního paraproteinu v krvi či moči.
Stále platí klasické rozdělení dle Durieho-Salmona na stadia I – III vycházející z hodnot hemoglobinu, množství paraproteinu, postižení kostí, kalcémie a subclasifikace A a B dle hodnot kreatininu (kreatinin resp. 177 umol/l) . Nový mezinárodní prognostický faktor - ISS ( International scoring system) vychází z hodnot beta-2-mikroglobulinu a albuminu: ISS 1 – albumin > 35 a B2M < 3,5, ISS 2 - albumin < 3,5 a B2M < 3,5, či B2M 3,5 – 5,5 nehledě na množství albuminu, ISS 3 B2M > 5,5 nezávisle na hodnotě albuminu.
Dalším významným prognostickým faktorem je věk nemocného a léčebná odpověď na primoterapii. Z tohoto důvodu je snaha podat v iniciální fázi nejúčinnější léčbu, která u nemocného navodí nejlépe kompletní remisi. Tato léčba dnes patří do rukou zkušeného onkohematologa. Standardní vstupní léčbou u všech indikovaných nemocných s novou diagnózou v České republice je kombinace alkylačních cytostatik (melfalan, cyklofosfamid) s kortikoidy a dalšími cytostatiky nebo nově s thalidomidem s následnou autologní transplantací periferních kmenových buněk. U seniorů (nemocní starší 65 let) je užívána léčba kombinací MP (Melphalan-Prednison), ne provedení autologní transplantace. I zde se dnes standardem stává přidání nových léků, které zásadně zlepšují prognózu nemocných.
Dalším novým lékem vykazujícím výrazný léčebný potenciál je bortezomib (Velcade), registrovaný v ČR pro léčbu relapsu. Stejně tak jako thalidomid má i bortezomib mnoho nežádoucích účinků – zejména rozvoj trombocytopenie, taktéž periferní polyneuropatii, žaludeční obtíže… Tyto nežádoucí účinky se však dají úpravou dávkování relativně dobře kontrolovat.